■ ‘5세대’ 실손보험은 혜택을 더 줄인대요 

이런 상황에서 2025년 1월 9일, 정부가 실손보험을 손보겠다며 정책토론회를 열었습니다. 정부가 구상한 ‘5세대’ 실손보험의 핵심은 ▲비급여 항목의 급여 전환 ▲병행진료 급여 제한 ▲비중중∙비급여 보장 제한이에요. 국가에서 가격을 결정하는 급여 항목과 달리 비급여는 의료기관의 자율로 가격을 정합니다. 정부는 일선 병원들이 비급여 항목의 가격을 부풀려 정해놓고 ‘과잉 진료’를 해서 환자들의 비급여 치료를 유도한다고 진단했습니다. 의사가 권유한 비급여 진료가 실손보험으로 보장이 되는 항목이라면 환자들도 이용하지 않을 이유가 없죠. 가령, 10만원 중 7만원을 보험회사에서 보장해주면 내가 내는 금액은 3만원 밖에 되지 않으니까요. 

정부는 이런 식의 ‘비급여 장사’가 환자들의 의료쇼핑을 초래해서 보험금을 남용하게 만든다고 봤어요. 그래서 비급여 항목 일부를 급여로 전환해 정부가 직접 가격을 관리해서 악용을 막겠다는 거예요. 병행진료 급여를 제한하는 이유도 같아요. 급여 항목 진료를 받을 때 비급여 항목을 끼워 넣어 ‘급여 보장용 실손보험’을 청구하는 ‘택갈이’를 차단한다는 취지예요. 여기에 더해 중증 환자가 더 많은 혜택을 받을 수 있도록 비중증 일반 환자의 보험 보장을 축소하겠다는 방침입니다. 

우리나라 실손보험 운영사들의 최근 6년간 평균 손해율은 119%(합산비율 기준)입니다. 손해율이 100%를 넘는다는 것은 보험사들이 실손보험 운영으로 적자를 보고 있다는 뜻이에요. 그 원인으로 꼽는 것이 바로 ‘비급여 과잉진료’입니다. 정부가 뜯어 고치겠다고 나선 부분이기도 하죠. “실손보험의 방만한 운영을 개선해서 무분별하게 새는 돈을 막겠다”는 건데, 사실 경영 실적을 개선하는 일은 보험사들의 몫입니다. 이들은 어디까지나 민간 기업이기 때문이에요. 보험이 아무리 공적 기능을 한다고 해도, 정부가 직접 나서 사기업의 손실을 해결해주려고 하는 태도는 쉽게 이해하기 힘듭니다. 보험 산업의 구조 개혁이 필요하다고 해도, 지금처럼 보험사의 손실 보호에 초점을 맞춰 가입자의 권리를 침해하는 방식은 옳지 않죠. 

■ 법까지 바꿔서 ‘5세대’로 강제 전환을 한다? 

보험사들은 실손보험의 초기 모델인 1∙2세대에서 가입자들의 도덕적 해이가 크게 우려된다고 주장해요. 비급여 항목 보장에 제약을 걸어둔 3∙4세대와 달리 1세대는 무제한 비급여 치료를 받을 수 있고, 2세대도 통원 적용 횟수가 많은 편이기 때문이죠. 무엇보다 1∙2세대 실손보험은 재계약 주기가 없습니다. 한 번 가입하면 계약 만기까지 개정 약관을 적용할 수 없어요. 보험사는 ‘무한 혜택’에 가까운 1∙2세대 실손보험을 정리하고 싶은데, 계약을 해지할 근거가 없는 거죠. 

그래서 정부가 계획한 것이 ‘계약 재매입’입니다. 보험사가 가입자에게 일정 금액을 지급하고 계약을 해지하는 거예요. 그런데 기존 1∙2세대 가입자가 보장 혜택이 줄어들 게 뻔한 5세대 실손보험으로 옮겨갈 확률은 낮습니다. 이 문제를 해결하기 위해 정부가 강구한 방법은 법 개정입니다. 정부는 보험 관련법을 고쳐서라도 “초기 실손보험의 약관 변경이 가능하도록 검토하겠다”고 했어요. ‘(초기) 가입자의 이익 침해는 최소화하겠다’는 전제 조건을 달았지만, 그럼에도 부정할 수는 없어 보입니다. 정부가 실손보험 개편으로 구제하려는 건 보험 가입자인 일반 국민이 아닌 민간 보험회사라는 사실 말입니다.

■ 이런 식으로 손대면 보험에 가입하는 의미 없습니다 

계약 재매입 대상인 1∙2세대 실손보험 가입자는 1582만명으로 전체 가입자의 44%에 이릅니다. 이중에서 비급여 과잉 진료를 받는 가입자가 과연 얼마나 될까요? 더구나 1∙2세대 가입자는 가입 기간이 길어지는 만큼 가파른 보험료 인상을 수용해왔습니다. 이들은 그저 보험사가 직접 설계해서 직접 판매한 상품에 일찍 가입을 했고, 성실하게 보험료를 납부했을 뿐이에요. 그런데 막상 보험이 필요한 나이에 이르니 나라에서 보험 보장을 받을 권리를 강제로 뺏았겠다고 하는 상황입니다. “누구 마음대로 국민의 사보험에 개입하느냐”는 가입자들의 비판은 당연하죠.


■보험의 목적은 국민의료비 절감… 개혁의 중심에 가입자 있어야  

정부의 계획을 두고 전문가들은 “보험 가입자의 이익을 해치는 방향”이라며 한목소리를 냈습니다. 동시에 가입자의 보장 혜택을 최우선으로 두고 정책을 설계해야 한다고 말하고 있어요. 의료비 보장은 국민 삶의 질과 직결되는 중대 사안입니다. 실손보험 개편이 보험회사에만 좋은 일이 되지 않기 위해 정부의 고민이 필요한 이유예요. 미션100에서 환우회, 시민단체 등 각계 여론 수렴 기관들의 의견을 종합해 실손보험 개혁의 방향성을 정리해봤습니다. 부디 5세대 실손보험이 ‘졸속’으로 만들어지지 않기를 바라며, 이번주 뉴스레터를 마칩니다. 

-병원마다 다른 비급여 항목 가격 공개 활성화, 비급여 진료 보고 제도 확대  

-비급여 항목 유효성∙안전성 평가 이후 남용 사례 적발 강화 

-급여 제한 항목 및 제한 사유 구체화 

⦁ 실손보험 운영사의 심사 체계 정비 
-가입자 혜택 축소가 아닌, 보험회사의 부실한 심사 체계 개선